Naar content

Aanmelden ECT

Formulier

Aanmelden ECT

  • Stap 1
    1
  • Stap 2
    2
  • Stap 3
    3
  • Stap 4
    4
  • Stap 5
    5
  • 6
  • Stap 7
    7
  • Stap 8
    8
  • 9

Stap 1

Stap 2

Indicatiestelling

De ECT-behandelaar beoordeelt de patiënt volgens de richtlijnen electroconvulsie (NVvP, 2010).

Doel aanmeldprocedure

Vereiste patiëntgegevens voor de anesthesiologische beoordeling t.b.v. ECT, in te vullen op dit Aanmeldingsformulier.
 

Stap 3

Somatische voorgeschiedenis

Eerdere operaties, informatie opvragen medische specialisten (cardioloog, neuroloog).

Voorgeschiedenis
(denk aan: luchtweginfectie, astma, COPD, TBC, TIA, CVA, coranair ischemisch hartlijden (CIHL), myocardinfarct, aritmie, hartfalen, klepvitiae, HT, DM, epilepsie)

Intoxicatie:

  • Roken
  • Drugs
  • Alcohol
  • Koffie
  • Beroepsintoxicatie

Stap 4

Klachten

  • Cardiaal
  • POB, dyspneu, orthopneu, claudicatio intermittens, nycturie, oedeem, hypertensie, hartkloppingen, Cardiovasculair risicoprofiel
  • Pulmonaal
  • Hoesten of piepende ademhaling, pijn bij ademhaling, sputa
  • Tractus urogenitalis
  • Mictieklachten, urineretentie, dysurie
  • Centraal zenuwstelsel
  • Epilepsie, hoofdpijn, duizeligheid, licht in het hoofd
  • Tractus digestivus
  • Dyspepsie, reflux, buikpijn, obstipatie, diarree
  • Endocrinologische tractus
  • Ongewenst gewichtsverlies/ -toename, polyurie, polydipsie, warmte-/ koudeintolerantie, stemverandering, haaruitval

Cardiovasculair risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren:

Leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk, lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden), glucosegehalte, familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met diabetes, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk voor het zestigste levensjaar), voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout), alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, body mass index en middelomtrek.

Stap 5

Lichamelijk onderzoek

Algemene indruk

  • Ziek/gezond
  • Vocht- en voedingstoestand
  • Anemisch, Cyanotisch, Icterisch, Dyspneutisch, Oedemateus

Vitale functie

  • Bloeddruk
  • Pols

Hoofd & hals

  • Mond/ gebitsonderzoek met oog op beademing en mogelijke intubatie
  • Cor
  • Auscultatie + palpatie carotiden, perifere vaten en aorta abdominalis
  • Hartauscultatie (tonen, souffle)

Pulmonaal

  • Percussie en auscultatie longvelden

Abdomen 

  • auscultatie
  • Percussie + palpatie (incl. lever en milt)

Extremiteiten
Pulsaties

Orienterend neurologisch onderzoek (Hersenzenuwen, reflexen, motoriek, spiertonus en –kracht, sensibiliteit, coördinatie, lopen en staan)

Met name: tractus circulatorius en tr. pulmonalis (inspanningstolerantie en CVR) -COR -Pulmones -Oriënteren

Stap 6

Bij lichamelijk onderzoek screenen op loszittende elementen. Zo ja, dan consult tandarts met betreffend formulier.

Geef hier aan of er sprake is van een kunstgebit.

Aanvullend onderzoek

  • Laboratoriumonderzoek (Voor aanmeldingen van patienten die nu reeds binnen Parnassia BV zijn opgenomen volstaat de datum van de laatste bloedafname.)
  • M.n.: hemoglobine en hematocriet, kalium, natrium, ureum en kreatinine
  • INR indien van toepassing [2.0-2.5]

Stap 7

Stap 8

Medicatie

  • Vermelding alle RV medicatie met dosering
  • Drogisterij/ homeopathisch

Stap 9

Ik ga akkoord met het verwerken van deze persoonsgegevens voor het verwerken van deze aanvraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid.