Formulier

Aanmelden CIB (KG)
Sluiten

Aanmeldformulier Centrum Intensieve Behandeling KG (Klinische Groepstherapie)

  1. Cliënt gegevens
  2. Huisarts/ Ziektekosten
  3. Indicatie
  4. Verwijzer gegevens
  5. Behandelgegevens cliënt
  6. Verzenden

Cliënt gegevens

Naam cliënt null
Roepnaam null
Geboortedatum null
Geboorteplaats null
Geslacht null
Nationaliteit null
Telefoonnummer null
Adres null
Postcode/ Woonplaats null
BSN null
Documentnummer ID/ Rijbewijs null
Beroep null
Eerste contactpersoon null
Naam null
Telefoonnummer null
Adres null
Postcode/ Woonplaats null
Apotheek null
Zorgverzekeraar null
Polisnummer null
AWBZ eigen bijdrage
AWBZ eigen bijdrage null
ma
di
wo
do
vr
Za
zo
Aangevraagd op null
Indicatiesoort
Indicatiesoort null
ma
di
wo
do
vr
Za
zo
Startdatum aaneengesloten klinische zorg: null
Aantal zorgdagen op datum aanmelding: null

Indien LGGZ: checklist meesturen (Bijlage aan het eind van het formulier toevoegen.)

NB: Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, deze dagen tellen echter niet mee voor de berekening van de 365/1.095 dagen. In afwijking van voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel meetellen voor de berekening van de 365/1.095 dagen.

Indien LGGZ: checklist meesturen (Bijlage aan het eind van het formulier toevoegen.)

NB: Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, deze dagen tellen echter niet mee voor de berekening van de 365/1.095 dagen. In afwijking van voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel meetellen voor de berekening van de 365/1.095 dagen.

Naam verwijzer null
Telefoonnummer null
AGB-code verwijzer null
Instelling/afdeling null
AGB-code instelling null
Postadres null
Fax
Postcode/ Plaatsnaam null
Contactpersoon null

Contactpersoon behandelaar

Contactpersoon behandelaar

Naam null
Telefoonnummer null
Relatie null
Adres (afdeling) null
Postcode/ Plaatsnaam null
E-mailadres null
Kopie legitimatie cliënt
Kopie legitimatie cliënt null

Aard van ontwrichting

Aard van ontwrichting

Behandelvraag null
Behandeling PTSS null
Behandeling persoonlijkheidsproblematiek null
Psychiatrische voorgeschiedenis null

Actuele situatie

Actuele situatie

Huidige daginvulling null
Sociale netwerk null
Financiële situatie null
Woonsituatie null
Eventuele begeleiding null
Somatische voorgeschiedenis null
Middelen gebruik null
Biografische gegevens (opvoedsituatie, scholing, arbeid etc.) null
Medicatie geschiedenis null
Huidige medicatie null
Beschikbare po's null
Beschrijvende diagnose en DSM-diagnose. DSM-V null
Overige bijzonderheden
Is client elders aangemeld/afgewezen null
Opleidingsniveau null
Vragen

Heeft u vragen omtrent de aanmelding dan kunt u contact opnemen met Lotte Newbold werkdagen: maandag/dinsdag/donderdag Mail: L.Newbold@parnassia.nl

Telefoonnummer: 088-3579500 (secretariaat)

Vragen

Heeft u vragen omtrent de aanmelding dan kunt u contact opnemen met Lotte Newbold werkdagen: maandag/dinsdag/donderdag Mail: L.Newbold@parnassia.nl

Telefoonnummer: 088-3579500 (secretariaat)

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid.