Formulier

Aanmeldformulier ouderen Parnassia

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Wij vragen je een digitale versie van jouw verwijsbrief mee te sturen ( bestand, scan, foto).

Waarmee kunnen wij je helpen?

Voornaam

Achternaam

Geslacht

man

vrouw

Geboortedatum

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer (overdag)

Extra telefoonnummer

Voor een behandeling bij Parnassia heb je een verwijsbrief nodig. Wij gaan pas met jouw aanmelding aan de slag wanneer we jouw verwijsbrief in goede orde ontvangen hebben. Je kunt alleen digitaal aanmelden met een scan/foto van jouw verwijsbrief.

Stuur jouw verwijsbrief digitaal mee (bestand, scan, foto)

Aanvulling op verwijsbrief (deel 1)

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid

Hulp bij aanmelden

Eigen risico?

In de basisverzekering geldt een eigen risico. Voor 2020 is het bedrag van het eigen risico vastgesteld op 385 euro.

Meer informatie