Formulier

Aanmeldformulier ouderen Parnassia

Alle velden gemarkeerd met zijn vereist.

Info

Wij vragen u een digitale versie van uw verwijsbrief mee te sturen ( bestand, scan, foto).

Waarmee kunnen wij u helpen

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Man Vrouw

Geboortedatum

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer (overdag)

Extra telefoonnummer

Info

Voor een behandeling bij Parnassia heeft u een verwijsbrief nodig. Wij gaan pas met uw aanmelding aan de slag wanneer we uw verwijsbrief in goede orde ontvangen hebben. U kunt alleen digitaal aanmelden met een scan/foto van uw verwijsbrief.

Stuur uw verwijsbrief digitaal mee (bestand, scan, foto)

Aanvulling op verwijsbrief (deel 1)

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid

Hulp bij aanmelden

Eigen risico?

In de basisverzekering geldt een eigen risico. Voor 2019 is het bedrag van het eigen risico vastgesteld op 385 euro.

Meer informatie