Formulier

Aanmelden CIB (gesloten)

Aanmeldformulier Centrum Intensieve Behandeling (CIB gesloten)

  1. Cliënt gegevens
  2. Huisarts/ Ziektekosten
  3. Indicatie
  4. Verwijzer gegevens
  5. Maatregel
  6. Aard van ontwrichting
  7. Actuele situatie
  8. Verzenden

Cliënt gegevens

Naam cliënt null
Roepnaam null
Geboortedatum null
Geboorteplaats null
Geslacht null
Nationaliteit null
Telefoonnummer null
Adres null
Postcode/ Woonplaats null
BSN null
Beroep null
Godsdienst null
Familie null
Eerste contactpersoon null
Wettelijke vertegenwoordiger null
Naam null
Telefoonnummer null
Adres null
Postcode/ Woonplaats null
Zorgverzekeraar null
Polisnummer null
AWBZ eigen bijdrage
AWBZ eigen bijdrage null
Aangevraagd op null
Apotheek null
Indicatiesoort
Indicatiesoort null
Startdatum aaneengesloten klinische zorg: null
Aantal zorgdagen op datum aanmelding: null

Indien LGGZ: checklist meesturen in bijlage op laatste pagina formulier.

NB: Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, deze dagen tellen echter niet mee voor de berekening van de 365/1.095 dagen. In afwijking van voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel meetellen voor de berekening van de 365/1.095 dagen.

Indien LGGZ: checklist meesturen in bijlage op laatste pagina formulier.

NB: Bij de telling van aaneengesloten verblijf wordt een onderbreking van ten hoogste 30 dagen niet als onderbreking beschouwd, deze dagen tellen echter niet mee voor de berekening van de 365/1.095 dagen. In afwijking van voorgaande geldt dat onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof wel meetellen voor de berekening van de 365/1.095 dagen.

Naam verwijzer null
Telefoonnummer null
AGB-code verwijzer null
Instelling/afdeling null
AGB-code instelling null
Postadres null
Fax
Postcode/ Plaatsnaam null
Contactpersoon null

Contactpersoon behandelaar

Contactpersoon behandelaar

Naam null
Adres (afdeling) null
Telefoonnummer null
Postcode/ Plaatsnaam null
E-mailadres null
Maatregel null
Soort maatregel null
Begindatum null
Expiratie-datum null

Wie is de patiënt? 

Wie is de patiënt? 

Wat is de huidige behandeldiagnose? Beschrijf zowel psychische als somatische stoornissen. null
Welke medicatie gebruikt patiënt? En welke medicatie is eerder geprobeerd? null
Hoe zou u de persoonlijkheid van patiënt beschrijven?En welke medicatie is eerder geprobeerd? null
Wat vindt u negatieve of problematische eigenschappen van patiënt? null
Wat vindt u positieve of sterke eigenschappen van patiënt? (nu en in verleden) null
Wat wil de patiënt zelf? Heeft hij/zij een hulpvraag of een wens voor zijn/haar toekomst? null
Hoe zijn de leefomstandigheden van de patiënt buiten de kliniek? null
Wat is de sociale inbedding van patiënt? Zijn er momenteel familieleden of vrienden betrokken bij de behandeling? null
Zijn er nog andere zaken die van belang zijn om de patiënt te beschrijven? (denk aan andere klachten, symptomen, kenmerken of omstandigheden) null

Wat is de aard van de ontwrichting?

Wat is de aard van de ontwrichting?

Wat is er nu aan de hand waardoor CIB-opname nodig is? Hoe ziet de ontwrichting eruit? null
Wat wilt u middels een opname bij het CIB bereiken? null

Hoe kunnen we de ontwrichting begrijpen?

Hoe kunnen we de ontwrichting begrijpen?

Wat is uw theorie over de ontwrichting? Hoe denkt u dat het ontstaan is? Hoe heeft het zo ver kunnen komen? Wat houdt de ontwrichting in stand? null

Wat werkt wel, en wat werkt niet?

Wat werkt wel, en wat werkt niet?

Psychiatrische voorgeschiedenis: waar is de patiënt eerder in behandeling geweest? En weet u wat er toen geprobeerd is en met welk succes? null
Welke interventies en bejegeningen hebben bij u, en in het verleden, goed gewerkt? null
Welke interventies en bejegeningen hebben bij u, en in het verleden, juist niet gewerkt? null

Hoe nu verder?

Hoe nu verder?

Wat zou het CIB volgens u moeten doen in de opname? Heeft u tips of suggesties? null
Wat heeft u van het CIB nodig om de patiënt uiteindelijk weer goed terug te kunnen nemen? null
Zijn er nog andere zaken die de patiënt nodig heeft om verder te kunnen herstellen? null

Ruimte voor overige opmerkingen

Ruimte voor overige opmerkingen

Zijn er nog andere zaken die u wilt noemen in het kader van deze aanmelding? null
Huidige daginvulling null
Netwerk null
Financiële situatie null
Woonsituatie null
Eventuele begeleiding null
Justitiële voorgeschiedenis + lopende zaken null
Somatische voorgeschiedenis null
Middelengebruik null
Eventuele beschikbare PO's null

Beschrijvende diagnose en DSM-diagnose volgens DSM V

Beschrijvende diagnose en DSM-diagnose volgens DSM V

Beschrijvend null
DSM-V null
Opleidingsniveau null
Overige bijzonderheden null
Is de client elders aangemeld/ afgewezen? null

Documenten

Documenten

Kopie legitimatie cliënt
Kopie legitimatie cliënt null
Kopie beschikking
Kopie CZ
Kopie CZ null

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid.