Formulier

Aanmelden Centrum Dubbele Problematiek
Sluiten

Aanmeldformulier Centrum voor Dubbele Problematiek

  1. Aanmelder
  2. Client gegevens
  3. Behandel gegevens
  4. Verzenden

Aanmelder

Naam null
Functie null
Telefoonnummer null
Reserve Telefoonnummer null
Regiebehandelaar null
AGB code null
Naam null
Geboortedatum null
Adres null
Nationaliteit null
Telefoonnummer null
Reserve Telefoonnummer null
Mag cliënt zelf ook gebeld worden voor opname?
Mag cliënt zelf ook gebeld worden voor opname? null
BSN nummer null
WID gegevens null
Huisarts null
Apotheek null
Zorgverzekeraar null
Polisnummer null

Hulpvraag

Hulpvraag

Wat is de hulpvraag van cliënt? null
Reden aanmelding/hulpvraag verwijzer? null
Motivatie cliënt voor behandeling null
Is er sprake van urgentie?
Is er sprake van urgentie? null
Toelichting urgentie null
Zorgpad aanmelding CDP null

Psychiatrie

Psychiatrie

(vermoedelijke ) DSM stoornis null
Psychiatrische voorgeschiedenis null
Verstandelijke vermogens null

Verslaving

Verslaving

Welke verslavingsproblematiek speelt er? null
Wat is de frequentie van de verslaving? null
Wat is de hoeveelheid van gebruik? null

Medicatie

Medicatie

Huidige medicatie null
Medicatiegeschiedenis null

Juridische status

Juridische status

Is er sprake van een juridische maatregel? null
ma
di
wo
do
vr
Za
zo
Expiratiedatum null
Strafrechtelijke veroordelingen in de voorgeschiedenis null

Financier

Financier

Financier volgens verwijzer null

Terugplaatsgarantie

Terugplaatsgarantie

Garantieverklaring terugplaatsing kliniek null
Naam kliniek voor terugplaatsing null
Garantie voor terugplaatsing naar ambulant behandelaar null
Naam ambulante afdeling null
Verantwoordelijke voor terugplaatsing? null

Overig

Overig

Biografische gegevens (opvoedsituatie, scholing, arbeid etc.) null
Overwegingen zorg en veiligheid (risico op agressie en geweld null

Ik ga akkoord et het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie over ons privacybeleid >