Formulier

Verwijzing SGGZ afdeling Centrum Dubbele Problematiek
Sluiten

Verwijzing SGGZ afdeling Centrum Dubbele Problematiek

  1. Cliëntgegevens
  2. Aanmelder
  3. Behandelgegevens
  4. Verzenden

Cliëntgegevens

Vul het aanmeldformulier zorgvuldig en in één keer in. Het formulier kan tussentijds niet opgeslagen worden.

Vul het aanmeldformulier zorgvuldig en in één keer in. Het formulier kan tussentijds niet opgeslagen worden.

Naam null
Geboortedatum null
Geslacht
Geslacht null
Adres null
Postcode null
Woonplaats null
Nationaliteit null
Telefoonnummer null
Reserve Telefoonnummer null
Mag cliënt zelf ook gebeld worden voor opname?
Mag cliënt zelf ook gebeld worden voor opname? null
BSN nummer null
WID gegevens (wettelijk identiteitsdocument) null
Huisarts null
Apotheek null
Zorgverzekeraar null
Polisnummer null
Naam null
Verwijzende instantie null
Functie null
Telefoonnummer null
Reserve telefoonnummer null

Hulpvraag

Hulpvraag

Wat is de hulpvraag van cliënt? null
Reden aanmelding/hulpvraag verwijzer? null
Motivatie cliënt voor behandeling null
Is er sprake van urgentie?
Is er sprake van urgentie? null
Toelichting urgentie null
Zorgpad aanmelding CDP null
Toelichting zorgpad null
Groepsgeschiktheid null

Psychiatrie

Psychiatrie

(vermoedelijke ) DSM stoornis null

Verslaving

Verslaving

Welke verslavingsproblematiek speelt er? null
Wat is de frequentie van de verslaving? null
Wat is de hoeveelheid van gebruik? null
Psychiatrische voorgeschiedenis. Hoe ziet de stepped care aanpak er tot nu toe uit? Graag toelichting op wat wel en wat niet heeft gewerkt. null
Verstandelijke vermogens null

Medicatie

Medicatie

Huidige medicatie null
Medicatiegeschiedenis null

Juridische status

Juridische status

Is er sprake van een juridische maatregel? null
ma
di
wo
do
vr
Za
zo
Expiratiedatum
Strafrechtelijke veroordelingen in de voorgeschiedenis null
Vervolg/nazorg null

Terugplaatsgarantie

Terugplaatsgarantie

garantieverklaring terugplaatsing kliniek/ambulant null
Verantwoordelijke voor terugplaatsing (naam) null

Overig

Overig

Biografische gegevens (opvoedsituatie, scholing, arbeid etc.) null
Woonsituatie (dakloosheid is een contra indicatie, tenzij perspectief op korte termijn) null
Overwegingen zorg en veiligheid (risico op agressie en geweld null
Naam regiebehandelaar null
Functie regiebehandelaar null
AGB code null
ma
di
wo
do
vr
Za
zo
Datum verwijzing null

Ik ga akkoord et het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie over ons privacybeleid >