Naar content

Formulier

Aanmeldformulier IBT

  1. Gegevens cliënt
  2. Verwijzer
  3. Aanvullende gegevens

Gegevens cliënt

Aanmelddatum
Voor- en achternaam null
Geboortedatum null
Documentnummer (ID, paspoort of rijbewijs) null
BSN null
Nationaliteit
Adres null
Telefoonnummer
Gegevens contactpersoon

Het invullen van de contactpersoon is niet verplicht. Vul je wel een contactpersoon in, vink dan aan dat deze persoon akkoord is met het verwerken van zijn/haar gegevens.

Gegevens contactpersoon

Het invullen van de contactpersoon is niet verplicht. Vul je wel een contactpersoon in, vink dan aan dat deze persoon akkoord is met het verwerken van zijn/haar gegevens.

Contactpersoon is akkoord null
Naam contactpersoon
Relatie
Telefoonnummer contactpersoon
Naam verwijzer
AGB-code
Telefoonnummer

Gegevens huisarts

Gegevens huisarts

Huisarts
Verzekering
Polisnummer
Wat zijn de klachten en de reden van aanvraag en gaat dit om een vervanging voor een opname? 
Wat is de doelstelling / wat wordt er concreet verwacht van de ondersteuning in de thuissituatie? 
Wat is er al ingezet om verdere crisis te voorkomen? 

Verwachte duur? (IBT heeft een maximum van 3-6 weken)  

Verwachte duur? (IBT heeft een maximum van 3-6 weken)  

Aantal weken?
Aantal bezoeken per week?
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot veiligheid (suïcidaliteit, agressie, justitiële betrokkenheid)?  
Is er sprake van een juridische maatregel? Zo ja; welke en tot en met wanneer is deze afgegeven? 
Is er sprake van een nazorgtraject op lange termijn? Zo ja, bij welke organisatie/ behandelaar (graag gegevens bijvoegen)? 
Wat is de diagnose bij aanvang?
Is er een (crisis)signaleringsplan aanwezig? Zo ja, a.u.b. meesturen met het aanmeldformulier 
Is er sprake van medicatiegebruik, zo ja welke?
Is het wenselijk dat IBT medicatie beleid overneemt? Zo niet, wie neemt medicatie beleid op zich?
Is er sprake van middelen gebruik, zo ja welke?
Is er een relevant steunsysteem? Zo ja, wie? 
Is de cliënt akkoord met de aanvraag?  

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid